Лікування раку молочної залози у Вінниці

Після встановлення діагнозу необхідно визначити ступінь поширеності пухлинного процесу, так як рак має схильність до метастазування. Навіть пухлина невеликих розмірів може давати віддалені метастази до інших органів. Від стадії залежать підходи до лікування та прогноз хвороби.

Стандарт обстеження визначається найчастішими місцями метастазування раку молочної залози. Як правило, це:

регіонарні лімфатичні зли (пахвові, над- та підключичні внутрішньомамарні лімфовузли),

легені,

друга молочна залоза,

печінка,

кістки.

Обстеження для стадування раку молочної залози може містити:

Сцинтиграфію кісток скелета;

КТ трьох областей: КТ органів грудної клітки, КТ органів черевної порожнини та КТ органів малого тазу;

Всі ці дослідження можна замінити одним – ПЕТ/КТ всього тіла.

За статистикою, проведення ПЕТ/КТ при раку молочної залози щонайменше у 30% випадків змінює початкову тактику лікування, дозволяючи підібрати персоналізоване та ефективне лікування для кожної пацієнтки.

В EMC дослідження ПЕТ/КТ проводиться кваліфікованими лікарями-радіологами на сучасному обладнанні з використанням високоякісного радіофармпрепарату власного виробництва та у найкоротші терміни. З 2016 року пацієнтки, які прописані або мають постійну реєстрацію в Москві, можуть пройти ПЕТ/КТ при вперше виявленому раку молочної залози безкоштовно полісом ЗМС за наявності направлення від онколога.

За наявності у хворої скарги на запаморочення, безпричинних раптових головних болів, почуття двоїння в очах після виключення підвищеного артеріального тиску та ортостатичного колапсу проводиться МРТ головного мозку.

Одним з основних місць метастазування раку грудей є аксілярні лімфовузли, розташовані в пахвовій ділянці. Залучення лімфовузлів є одним із найважливіших факторів для визначення довгострокового прогнозу при раку молочної залози та вибору тактики лікування.

Якщо в лімфатичних вузлах визначаються пухлинні клітини, то висока ймовірність і подальшого поширення пухлини по різних органах та тканинах, тому в цьому випадку більшості жінок рекомендується ад’ювантна (післяопераційна) системна хіміотерапія.

За відсутності залучення лімфовузлів системна терапія призначається рідше, особливо при невеликих розмірах пухлини, а також за інших прогностично сприятливих факторів (наприклад, при естроген-рецептор-позитивних пухлинах).

Тим часом ад’ювантна гормональна терапія проводиться всім жінкам з естроген-рецептор-позитивними пухлинами, навіть за відсутності ураження лімфовузлів. Гормонотерапія має менші побічні ефекти порівняно з хіміотерапією і достовірно знижує ризик повторного розвитку раку в майбутньому.

Обстеження пахвових лімфовузлів проводиться за допомогою візуального огляду, пальпації лімфовузлів лікарем-онкологом, УЗД та біопсії. При доведеному ураженні лімфовузлів виконується їхнє видалення під час операції – аксиллярна лімфодисекція.

У пацієнтів із ранньою стадією захворювання за відсутності ознак ураження лімфовузлів виконується біопсія сторожового лімфовузла. У цьому випадку видаляється перший на шляху лімфовідтікання від пухлини (так званий «сторожовий») лімфовузол, і проводиться його гістологічне дослідження. EMC – одна з небагатьох клінік у Росії, де проводиться біопсія сторожового лімфовузла при раку молочної залози.

Якщо в сторожовому лімфовузлі не виявлено метастазів, ризик ураження інших лімфовузлів мінімальний. У цьому випадку проведення діагностики інших лімфовузлів або їх видалення не потрібне.

Таким чином, процедура дозволяє отримати важливу інформацію для стадування захворювання, і при цьому уникнути тяжких ускладнень, зокрема, лімфатичного набряку руки – лімфедеми, що часто виникає в результаті розширеної пахвової лімфодисекції.

Неінвазивний рак молочної залози

Найраніша стадія раку молочної залози називається рак “in situ”. Термін “in situ” означає “на місці”.

Протокова карцинома “in situ” (неінвазивний протоковий рак) – неінвазивне злоякісне новоутворення, що розвивається в слизовій оболонці проток молочних залоз.

Первинним лікуванням протокової карциноми in situ є хірургічне видалення уражених тканин молочної залози. Об’єм тканини, що підлягає видаленню, залежить від розміру ураженої ділянки та молочної залози, ступеня злоякісності пухлини, загального стану пацієнтки. Більшості жінок проводиться органозберігаюче лікування – видалення невеликої ділянки молочної залози – лампектомія з наступною променевою терапією. У пацієнток старшого віку з пухлиною маленького розміру та низьким ступенем злоякісності може бути проведено лише хірургічне лікування, без опромінення. При широкій протоковій карциномі може бути рекомендована мастектомія, під час якої зазвичай проводиться біопсія сторожового лімфовузла.

Пацієнткам із протоковою карциномою «in situ» не проводиться хіміотерапія. Гормональна терапія призначається жінкам з естроген-рецептор-позитивними пухлинами. Основними препаратами гормональної терапії для жінок у пременопаузі є антиестрогени. Для жінок у постменопаузі призначаються інгібітори ароматази.

Лобулярна карцинома «in situ» (частковий рак) не є онкологічним захворюванням у прямому розумінні цього слова і швидше розглядається як передраковий стан, при якому патологічні клітини знаходяться у часточках молочної залози.

Жінки, у яких діагностували дольковий рак in situ, повинні проконсультуватися з фахівцем з приводу отримання лікування, спрямованого на зниження ризику інвазивного раку. Необхідний регулярний моніторинг стану здоров’я, щорічне проходження мамографії, МРТ та періодичне обстеження грудей.

Рак грудей 1 та 2 стадії називають раком ранньої стадії, або локалізованим раком.

Рак грудей 1 стадії – пухлина менше 2 см, без ураження лімфовузлів.

Рак грудей 2 стадії – пухлина поширилася в пахвові лімфовузли та/або розмір пухлини більше 2, але менше 5 см.

Рак грудей 3 стадії – його називають місцево-поширеним раком. Характеризується пухлиною великих розмірів (більше 5 см у діаметрі), великим метастазуванням у пахвові (аксиллярні) лімфовузли (коли уражено більше 10 лімфовузлів), залученням внутрішньомамарних, над-і підключичних лімфовузлів.

При раку 3 стадії пухлина може проростати в шкіру та м’язові тканини, розташовані під грудьми.

Запальний рак молочної залози – вид пухлини, що швидко зростає, що викликає почервоніння і запалення молочної залози відноситься до раку 3 стадії, навіть при невеликих розмірах пухлини і відсутності ураження лімфовузлів.

Рак грудей 4 стадії – пухлина метастазує у віддалені органи – кістки, легені, печінку тощо. При цьому розмір первісної пухлини та ступінь ураження лімфовузлів можуть бути будь-якими.

На сьогоднішній день лікування раку молочної залози є персоніфікованим, воно залежить не лише від стадії захворювання, але також від молекулярно-біологічного підтипу раку – сукупності молекулярних характеристик пухлини. Імуногістохімічне дослідження дозволяє відповісти на питання, чи присутні в пухлини рецептори до естрогену та прогестерону, рецептор HER2/neu, і який проліферативний індекс пухлини Ki-67.

Якщо говорити в цілому, пухлини, які експресують рецептори до статевих гормонів і не експресують рецептори HER2/neu, мають більш сприятливий клінічний перебіг. Такі пухлини, як правило, добре відповідають на гормональну терапію та асоціюються з кращим прогнозом захворювання.

Якщо у пухлини експресовано рецептор HER2/neu, жінці призначається таргетна терапія препаратом герцептин протягом одного року.

Потрійний негативний рак молочної залози – це пухлина, в якій немає рецепторів до естрогенів, прогестерону та HER2/neu. Зазвичай, це пухлини з високим Ki-67, тобто. з високим індексом проліферації це означає, що клітини діляться дуже швидко. Ця пухлина вважається найнесприятливішою і має надзвичайно високий метастатичний потенціал. Але, з іншого боку, такі пухлини найчутливіші до хіміотерапії.

Молекулярно-біологічний підтип пухлини також дозволяє припустити найпоширеніші місця метастазування раку. Потрійні негативні пухлини найчастіше дають метастази у центральну нервову систему, наприклад, у головний мозок. Тому коли жінка з потрійним негативним раком молочної залози скаржиться на нестійкість ходи, запаморочення, їй обов’язково має бути виконане МРТ головного мозку. Гормон-рецептор-позитивні пухлини молочної залози частіше метастазують у кісткову систему.

Лікування пацієнтів з раком молочної залози 1-ї та 2-ї стадії практично ідентичне з невеликими особливостями. Існують два основні хірургічні способи лікування локалізованої форми РМЗ: мастектомія (видалення грудей) або органозберігаюча операція (видалення тільки ураженої пухлиною тканини, або лампектомія).

Органозберігаюче лікування складається з органозберігаючої операції та подальшої променевої терапії, яка знижує ризик рецидиву раку.

Однак є категорія пацієнтів, яким не потрібна променева терапія після органозберігаючої операції – це пацієнти з невеликими гормонально-позитивними пухлинами, без залучення лімфовузлів.

У провідних онкологічних центрах світу, 60% пацієнток із ранньою стадією раку молочної залози проводиться органозберігаюче лікування. За результатами численних досліджень, не було виявлено достовірних відмінностей у показниках виживання після мастектомії та органозберігаючого лікування, що дозволяє вважати ці підходи однаково ефективними.

У процесі органозберігаючої операції може бути проведена додаткова корекція об’єму та форми грудей (підтяжка, зменшення розміру, корекція інших грудей) для досягнення оптимального естетичного результату. Це називається онкопластичним підходом.

Якщо видалення грудей неминуче, може бути проведена шкірозберігаюча мастектомія та мастектомія зі збереженням сосково-ареолярного комплексу. Ми пропонуємо нашим пацієнтам усі найсучасніші можливості для негайної або відстроченої реконструкції грудей, у тому числі за допомогою ліпомоделювання (корекції за допомогою власної жирової тканини).

Променева терапія проводиться на лінійних прискорювачах останнього покоління TrueBeam Varian, що дозволяють прицільно опромінювати пухлину при мінімальному впливі на тканини. Подібне обладнання встановлено лише у кількох десятках провідних світових онкологічних клінік.

Впроваджено унікальну методику лікування ранньої стадії раку молочної залози – органозберігаюче хірургічне лікування з одночасною інтраопераційною променевою терапією за допомогою системи Xoft (США). Революційна технологія дозволяє провести променеву терапію за один сеанс прямо під час операції, що суттєво скорочує терміни лікування та зводить до мінімуму побічні ефекти опромінення.

Ад’ювантна терапія – системне протипухлинне лікування, яке проводиться після хірургічного лікування. Мета ад’ювантної терапії – запобігти зростанню ракових клітин, які могли поширитися по організму. Ад’ювантна системна терапія проводиться більшості жінок з 2-ою стадією захворювання та деяким пацієнтам з 1-ю стадією.

Існують три основні види ад’ювантної системної лікарської терапії при раку молочної залози:

Хіміотерапія. Рішення про необхідність проведення хіміотерапії приймається онкологом на підставі безлічі факторів, серед яких – стадія захворювання, ступінь диференціювання пухлини, наявність гормональних рецепторів та ін. До групи таксанів відноситься доцетаксел та паклітаксел.

Гормональна (ендокринна) терапія. Проводиться пацієнткам з естроген-рецептор-позитивними пухлинами незалежно від стадії. Знижує ризик рецидиву раку на 50%. Виділяють два основні види гормонотерапії, які застосовуються в ад’ювантному лікуванні: антиестрогени та інгібітори ароматази.

Анти-HER2 терапія. Рекомендується пацієнткам, у яких експресують пухлини рецептор HER2/neu. Як таргетний препарат застосовується трастузумаб, а також пертузумаб.

При раку 3-ї стадії зазвичай проводиться комбіноване лікування, що складається з хіміотерапії, хірургії та променевої терапії. Також може застосовуватися гормональна терапія та таргетна терапія трастузумабом (герцептином). У більшості випадків системне лікування проводиться до операції, це називається неоад’ювантною терапією. При місцево-поширеному раку частіше виконується мастектомія, ніж органозберігаючі лікування, і практично всі пацієнти отримують променеву терапію після операції.

В останні роки досягнуто значного прогресу в продовженні життя пацієнтів з метастатичним раком молочної залози, зі збереженням якості життя в процесі лікування. Застосовуються методи лікування, що знижують вираженість симптомів і при цьому мають мінімальну побічну дію на організм. Зазвичай, тактика лікування передбачає розумне використання системної терапії. Хірургія та променева терапія також можуть застосовуватися для локального лікування, наприклад, кісткових метастазів, метастазів у головний, спинний мозок та у шкіру.

П’ятирічне виживання при раку молочної залози становить:

при 1 стадії – 95%

при 2А стадії – 85%

при 2B стадії – 70%

при 3A стадії – 52%

при 3B стадії – 47%

при 4 стадії – 18%

Більшість рецидивів раку молочної залози відбувається в перші п’ять років з моменту встановлення діагнозу, особливо при гормон-рецептор-негативних пухлинах.

Після терапії слідує період наступного лікарського спостереження. У цей час пацієнт регулярно відвідує лікаря, регулярність візитів визначає лікар на консультації. Крім того, необхідно щорічно проходити мамографію, щоб у разі повторного виникнення новоутворення його можна було діагностувати та розпочати лікування на ранніх стадіях.